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医疗安全

【BJA综述】术后呼吸抑制的现状与思考

时间:2020-01-03

  呼吸抑制常见于术后麻醉恢复的患者,未能及时发现和缺乏及时干预都可能导致心肺骤停、缺氧脑损伤和死亡等严重后果。2019年7月份的英国BJA杂志就发表了一篇由克利夫兰诊所的研究人员编写的综述,讨论了影响阿片类药物导致术后呼吸抑制(OIRD)发生率的因素,并着重介绍了在监测和早期识别此类患者的技术进展。
  该综述的结论是:阿片类药物干预作为围手术期急性疼痛管理基础的同时,因为使用剂量不当导致OIRD,是呼吸抑制主要诱因之一,特别是在高危患者中更为常见。目前一些临床方法和技术(包括通气评估、血氧饱和度测量、二氧化碳测定、脑电监测下的镇静评估)可大大提高OIRD的风险预测,但是仍存在局限性。为实现呼吸安全性评估的标准化,仍然需要更全面和可靠的方法,并确认其安全性。
  以下为该综述的部分内容:

 

OIRD发生率数据分析

  OIRD的特点是阿片类药物治疗后通气功能的有效性降低。该研究对20000名患者的综合数据分析表明,大手术后接受静脉注射或通过PCA阿片类药物镇痛的患者的OIRD发病率在1.2%到11.5%之间,分别采用通气频率和氧饱和度降低作为指标。分析同时发现,阿片类药物可加重术后睡眠呼吸紊乱,加重低氧血症。

接受静脉注射或PCA阿片类药物的患者在大手术后的OIRD发生率报告

 

OIRD的监测评估方法
  1.通气评估
  监测呼吸功能是一种广泛应用的检测OIRD的方法。在发生OIRD的患者中,呼吸频率的降低最先出现,呼吸频率低于预定值(如<8或<10 bpm)是疼痛治疗后呼吸效应临床研究中常见的OIRD标准。
监测呼吸频率的标准技术是对病人呼吸的间歇目视评估,但同时受到观察者技能、熟练程度和知识不足的限制。另外,患者出现气道阻塞可能严重限制进入肺部的空气量,仅监测呼吸频率无法有效反应真实情况。
  2.血氧饱和度监测
  术后ORID的发展也常常通过脉搏血氧饱和度测量来评估,但由于血氧饱和度不反应通气情况,低氧血症是通气不足的晚期征兆,因此它可能导致护理延迟。
  3.二氧化碳测定
  这项技术是一种近乎替代的测量通气和灌注的方法,由于它测量的是通气而不是氧合,因此比测氧法更敏感,可以作为OIRD的早期指标。
  4.镇静评估
  长期以来,过度镇静一直被作为急性呼吸抑制的终点纳入临床研究。镇静是阿片类药物对中枢神经系统的重要抑制作用之一,可减少通气和肺气体交换。阿片类药物的镇静作用可能比其呼吸作用更早显现,特别是当这些镇痛药与其他中枢神经系统抑制剂一起使用时。因此镇静程度可作为潜在的OIRD的早期预警信号。
  临床运用镇静评分量表评估病人术后的镇静程度,例如RSS、RASS和SAS都是传统的镇静评分工具。随着脑电监测技术的更新,脑电意识深度监测设备有助于在OIRD发生前检测阿片类药物的镇静作用。阿片类药物的剂量引起脑电图频率和振幅变化的对应关系。低剂量阿片类药物表现为β波(>14Hz)丢失和α波(7.5-13Hz)减慢,中等剂量导致θ波扩散(3.5-7.5Hz),高剂量时出现δ波(慢波0-4Hz)。

 

运用Narcotrend监测有助临床判断
  德国Narcotrend麻醉/脑电意识深度监测系统可通过普通心电极片即可实时监测患者脑电波,自动分析分级为六个阶段、15个亚级指示判断患者镇静程度,对患者脑电意识深度进行可视化评估。另外,设备提供各频段相对活性图谱分析α、β、θ、δ波的活度、脑电功率图谱等,有助于临床分析脑电图功率变化,精确监测患者镇静情况。

Narcotrend提供的镇静程度趋势图和脑电数据图表

 

  由于篇幅限制,需要综述原文的读者可联系我们索取。